Síndrome do impacto

    
  A síndrome do impacto no ombro, representa uma má adaptação aos estresses repetitivos de uma ou mais atividades. Esta má adaptação pode ser estrutural, funcional, ou ambas. Qualquer osso, articulação, unidade neuromusculotendinosa dinâmica, que atua na cintura escapular ou, mesmo, os estabilizadores fibrocartilaginosos estáticos articulares, podem estar implicados.

  
  Embora problemas “isolados”, como a tendinopatia do manguito rotador, possam ocorrer, é muito comum que várias estruturas e mecanismos funcionais estejam envolvidos, como, a bursa subacromial e o tendão da porção longa do bíceps. A “típica” lesão por uso excessivo do ombro, é, portanto, uma composição de várias alterações, inclusive com uma ou mais lesões estruturais, disfunções musculares e falhas em mecanismos compensatórios, cada um dos quais implicando no outro.

   
  Com base na evidência, não existe um mecanismo único de lesão por impacto, mas sim uma ampla variedade de fatores específicos para as características morfológicas e a história de cargas articulares de cada indivíduo.

   
 As patologias de impacto, enquadram-se em duas amplas categorias baseadas na idade. O impacto em pessoas com menos de 35 anos de idade, refere-se, habitualmente, aos desportos (ex. natação, handebol, pólo aquático, beisebol, goleiro) ou às ocupações (ex. carpinteiro, pintor), que envolvem extensos movimentos acima da cabeça. Os indivíduos mais idosos têm maior probabilidade de sofrer os efeitos dos processos degenerativos, que resultam na formação de osteófitos, adelgaçamento capsular, menor perfusão tecidual e hipotrofia muscular.

Todo esporte que solicita a abdução do ombro acima de 90º, resulta, na maioria dos casos, em lesão acrômio-clavicular por repetição. A queda sobre o ombro no chão, o trauma direto, principalmente, na região lateral, também são causas dessa lesão no esporte.

  
  O impacto, e o conseqüente atrito e degeneração do manguito ocorrem contra a borda Antero-inferior do acrômio durante a elevação anterior do membro superior.

  
   A síndrome de compressão é perpetuada pelo efeito cumulativo de muitas passagens do manguito rotador sob o arco coracoacromial. Isto resulta em irritação do supra-espinhoso e, possivelmente, infra-espinhoso, e hipertrofia da bursa subacromial, que pode tornar-se fibrótica, reduzindo ainda mais o espaço já comprometido. Além disto, com o passar do tempo e a progressão do desgaste e atrito, podem ocorrer micro lacerações e lacerações de espessura parcial do manguito rotador. Se estas continuam, podem levar a alterações ósseas secundárias (osteófitos) debaixo do arco acromial, propagando as lacerações de espessura total do manguito rotador (ruptura total).
  
  A micro vascularização também desempenha um papel importante na patologia, porque há uma área, relativamente, hipo vascularizada ocupando aproximadamente 1 cm do tendão do supra-espinhal, na sua inserção sobre o tubérculo maior do úmero. Esta região é conhecida como “zona crítica”, por ser o local onde tendem a ocorrer alterações degenerativas, tendinite, calcificação e ruptura espontânea, por ser propensa à compressão. Supõe-se que, quando o úmero é aduzido e rodado internamente, ocorre uma diminuição do suprimento sangüíneo nesse tendão. Quando isso ocorre repetidamente, como no gestual da braçada na natação, a irritação e a inflamação podem acabar provocando a ruptura total ou parcial do manguito rotador. Sabe-se que essa hipo vascularização aumenta a partir dos 40 anos de idade. 

  
  O acrômio pode ser classificado anatomicamente, conforme sua curvatura em tipo I (reto), tipo II (curvo) e tipo III (ganchoso). Quanto mais curvo é o acrômio, maior será o impacto e a possibilidade de ocorrer uma lesão do manguito rotador. Atletas com o acrômio do tipo III são cerca de 70% mais propensos a apresentar sinais de impacto, do que atletas com acrômio plano ou ligeiramente curvado.

  
 A espessura aumentada no terço anterior do acrômio tem importante participação na patologia, independente do tipo de curvatura acromial. Assim como, a variação anatômica na forma e espessura do ligamento coracoacromial, quando este apresenta uma banda lateral mais espessa, também favorece a ocorrência do impacto.

  
  O impacto, pode também ser secundário a uma instabilidade ou a alterações neurológicas, como nas radiculopatias cervicais, principalmente ao nível de C5 e C6, levando à alterações nos miótomos relacionados a esses níveis, com consequente fraqueza dos músculos do manguito rotador, causando desequilíbrio biomecânico no ombro. Contudo, nas radiculopatias de C5/C6, o quadro clínico habitual é de manifestação de dor no ombro devido à correspondência do dermátomo (dor referida) e esclerótomo. Por isto, é importante que a região cervical não seja negligenciada no momento da avaliação.

  
 Pelo ponto de vista biomecânico, a síndrome do impacto é explicada pela perda do equilíbrio entre as forças do deltóide e do manguito rotador, com predomínio das forças do deltóide, estabelecendo-se um quadro cíclico de lesão micro traumática de repetição, que agrava a síndrome do impacto e leva à ruptura dos tendões. Devido à sua grande mobilidade, a coaptação do ombro não pode ser atribuída apenas aos ligamentos, sendo a ação dos músculos coaptadores indispensável. Estes músculos são divididos em dois grupos: os coaptadores transversais, formado pelos músculos do manguito rotador (supra-espinhal, subescapular, infra-espinhal e redondo menor). E os coaptadores longitudinais, formado pelo deltóide, porção longa e curta do bíceps, porção clavicular do peitoral maior e coracobraquial. Ocorre que, a predominância dos coaptadores longitudinais pode, a longo prazo, “utilizar” os músculos do manguito rotador como verdadeiros coxins entre a cabeça do úmero e o acrômio, e até mesmo levar a ruptura, sobretudo, do supra-espinhal. Neste caso, a cabeça do úmero pode estar posicionada em superioridade e anterioridade em relação a glenóide, favorecendo, assim, o impacto.
  
 Os desalinhamentos posturais, como: a protusão da cabeça, ombros rodados internamente e o aumento da curvatura cifótica vertebral, fazem com que a glenóide se posicione de tal forma que cause a diminuição do espaço sobe o arco coracoacromial, contribuindo para a colisão.

QUADRO CLÍNICO

 As principais queixas são: dor, rigidez, enfraquecimento e “fisgadas” na região do ombro. A sintomatologia também pode englobar todo o membro superior. Os sintomas associados podem incluir dificuldade em adormecer, especialmente sobre o lado afetado, devido à dor que piora a noite, pelo estiramento das partes moles, dificuldade no desempenho de atividades diárias rotineiras e, principalmente, de atividades acima da cabeça.

As atividades acima da cabeça, que envolvem a elevação umeral (abdução total ou flexão) ou posição de flexão, adução horizontal e rotação interna são propensas a aumentar a dor.

FASES DA LESÃO

      Estágio I - ocorre na faixa etária abaixo dos 25 anos, apresenta-se com um quadro de dor aguda, que se segue ao esforço prolongado ou exacerbado, no esporte ou na ocupação. Ocorre edema e hemorragia ao nível da bolsa e tendões. Os pacientes se queixam de desconforto com queimação no ombro.

   
   Esse estágio consiste, de uma forma geral, em apenas na inflamação do tendão do supra-espinhoso, da cabeça longa do bíceps braquial e do acrômio anterior. Os testes musculares revelam enfraquecimento decorrente da dor e as radiografias geralmente apresentam aspecto normal. O tratamento adequado é o conservador.

  Estágio II - observado em indivíduos na faixa etária de 24 a 40 anos, consiste em alterações fibróticas do tendão do supra-espinhal e da bursa subacromial, com relatos de dor em queimação, que pode aumentar à noite, causando incapacidade de realizar o movimento que resulta na síndrome de compressão. Ocorre de maneira crônica, gerando restrição na amplitude de movimento passivo por causa da fibrose. As radiografias podem mostrar osteófitos sob o acrômio e alterações degenerativas na articulação acromioclavicular.

  
  Nesses casos o tratamento conservador pode ser o suficiente, porém pode tornar-se necessária uma intervenção cirúrgica considerada “profilática”, pois vai aliviar definitivamente o quadro doloroso e prevenir a ruptura do manguito que geralmente ocorre com a evolução da doença.

  
   Estágio III - ocorre com maior freqüência em pacientes com mais de 40 anos de idade, nos exames de imagem observa-se a formação de osteófitos e contato da cabeça do úmero com o acrômio, laceração de espessura parcial ou, eventualmente, de espessura total do manguito rotador, com desgaste evidente dos músculos supra-espinhal e infra-espinhal. Possivelmente pode-se encontrar no exame físico, frouxidão capsular importante, com instabilidade multidirecional. É indicada a intervenção cirúrgica, que tem como objetivo a acromioplastia e a reconstrução do manguito rotador.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

  A maioria dos casos da síndrome do impacto podem ser adequadamente tratados com reabilitação funcional. É necessário, para tanto, a realização de uma avaliação criteriosa, onde deve-se investigar as causas da disfunção mecânica. Os objetivos principais do tratamento incluem: a redução da dor e da inflamação, o restabelecimento da função escapulo-estabilizadora, o restabelecimento dos padrões normais do movimento glenoumeral e escapulo-torácico, o restabelecimento da resistência e da força dos músculos rotadores e da porção longa do bíceps, reorganização sensório-motora e o retorno às atividades funcionais e vigorosas do ombro, ocupacionais e atléticas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular v. 1. 6ª edição, Editora Maloine, 2007.

KISNER, Carolyn & COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos - fundamentos e técnicas. 4ª edição, Editora Manole Ltda, 2005.

KNUST, V. Apostila da aula de terapia manual nas lesões desportivas. Curso de Pós Graduação em Traumato-Ortopedia com ênfase em terapias manuais integradas - Universidade Católica de Petrópolis, 2011.

Mobilização Articular

   

    Após uma lesão articular, quase sempre haverá alguma perda de movimento associada. Esta perda, pode ser atribuída a diversos fatores patológicos, incluindo, à contratura do tecido conjuntivo inerte (ligamentos e cápsulas articulares); à resistência ao alongamento do tecido contrátil ou da unidade musculotendinosa ou, ainda, à combinação destes dois fatores. Se não tratada adequadamente, a articulação poderá tornar-se hipomóvel e acabará apresentando sinais de degeneração.

MOVIMENTOS FISIOLÓGICOS E ACESSÓRIOS

   O movimento osteocinemático é o movimento mais conhecido, pois é resultado das contrações musculares ativas, concêntricas e excêntricas, que movem um osso ou articulação.

  Os movimentos acessórios ou artrocinemáticos são a forma pela qual uma superfície articular move-se em relação à outra.

   O movimento fisiológico é voluntário, e os movimentos acessórios normalmente acompanham o movimento fisiológico.

  Se algum componente dos movimentos acessórios estiver limitado, os movimentos fisiológicos normais não ocorrerão. Um músculo não pode ser totalmente reabilitado se as articulações não estiverem livres para movimentarem-se e vice-versa.

ARTROCINEMÁTICA

 Artrocinematicamente, quando uma articulação se move, três tipos de movimento podem ocorrer entre as duas superfícies osseas: o giro, o rolamento e o deslizamento.

 O giro ocorre ao redor de algum eixo mecânico longitudinal estático e pode ocorrer tanto no sentido horário, quanto no anti-horário. Ex: o movimento da cabeça do rádio na articulação rádio-umeral, como ocorre na pronação e na supinação do antebraço.

 O rolamento acontece quando uma série de pontos de uma superfície articular entram em contato com uma série de pontos de outra superfície articular. Ex: os côndilos femorais arredondados rolando sobre o platô tibial plano e estático.

 O deslizamento ocorre quando o mesmo ponto numa superfície entra em contato com uma série de pontos de outra superfície. Ex: durante o teste de gaveta posterior no joelho, o platô tibial plano desliza posteriormente em relação aos côndilos femorais arredondados e fixos.

O deslizamento ocorre simultaneamente ao movimento de rolamento, por que na prática, todas as superfícies articulares são incongruentes, o que significa que uma é geralmente plana e a outra é mais curva. O rolamento não ocorre sozinho, pois isto resultaria na compressão ou talvez na luxação da articulação. Ex: Se ocorresse apenas um rolamento dos côndilos do fêmur sobre o platô tibial, o fêmur rolaria para fora da tíbia e o joelho luxaria.

 Embora o rolamento e o deslizamento ocorram quase sempre juntos, não acontecem necessariamente na mesma proporção, nem no mesmo sentido. Se as superfícies articulares forem mais congruentes, o movimento de deslizamento predomirará. No entanto, se houver menor congruência, o rolamento será predominante.

 O rolamento ocorre sempre na direção do movimento ósseo. Isto ocorre, não importando se a superfície coadjuvante na articulação é côncava ou convexa. Ex: na articulação do joelho quando o pé estiver fixo no solo, o fêmur rolará sempre no sentido anterior durante a extensão do joelho e rolará no sentido posterior durante a flexão.

 O movimento de deslizamento articular obedece sempre à regra do côncavo-convexo.

 Se uma superfície côncava se move, o deslizamento da articulação está ocorrendo na mesma direção que o segmento ósseo. Ex: os dedos da mão e o joelho.

 Se uma superfície convexa se move, o deslizamento da articulação está ocorrendo na direção oposta à do segmento ósseo. Ex: ombro e quadril.

 Essa relação mecânica é a base para determinação da direção da força mobilizadora quando são usadas técnicas de manipulação articular com deslizamento.

POSIÇÃO DE REPOUSO

  A posição de repouso (posição de relaxamento total da articulação) é aquela em que a cápsula está mais relaxada e que, portanto, tem o máximo espaço e pode acomodar o maior volume de líquido. Nesta posição, as superfícies articulares têm menos contato entre si do que em qualquer outra, possibilitando a ocorrência da amplitude máxima do movimento acessório, por isto, essa posição é a mais apropriada para a mobilização e a tração.

Articulação gleno-umeral: abdução 55 graus, aduzido horizontalmente 30 graus e ligeira rotação lateral.

Articulação úmero-ulnar: flexão 70 graus, antebraço em 10 graus de supinação.

Articulação rádio-ulnar proximal: cotovelo fletido 70 graus, antebraço supinado 35 graus. 

Articulação rádio-ulnar distal: supinação de 10 graus.

Articulação coxo-femoral: flexão 30 graus, abdução 30 graus e leve rotação lateral.

Articulação tíbio-femoral: flexão 25 graus.

Articulação tíbio-fibular proximal: flexão de joelho 25 graus e flexão plantar 10 graus.

Articulação tíbio-fibular distal: flexão plantar 10 graus e inversão 5 graus.

Articulação talo-crural: flexão plantar 10 graus.

TÉCNICAS DE MOBILIZAÇÃO ARTICULAR

  A mobilização articular e a tração são técnicas de terapia manual que envolvem os movimentos passivos e lentos das superfícies articulares.

 São utilizadas para recuperar a amplitude de movimento ativo, restaurar os movimentos passivos articulares, reposicionar ou realinhar a articulação, readquirir a distribuição normal de forças e de estresses ao redor da articulação, reduzir a dor, sendo que todos esses fatores juntos melhorarão a função articular. A utilização dessas técnicas visa alcançar uma variedade de objetivos de tratamentos mecânicos ou neurofisiológicos: a diminuição da ação muscular protetora; o alongamento ou estiramento dos tecidos adjacentes à articulação, especialmente os tecidos capsulares e ligamentares; os efeitos reflexogênicos, que inibem ou facilitam o tônus muscular ou o reflexo de estiramento e os efeitos proprioceptivos para melhorar a consciência postural e cinestésica.

  As técnicas de artrocinemática devem ser utilizadas sempre que as estruturas articulares inertes ou não contráteis estiverem encurtadas; podem ser utilizadas, com eficiência, em qualquer ponto da amplitude de movimento e em qualquer direção na qual o movimento estiver restrito.

  Na articulação hipomóvel, à medida que as técnicas de mobilização vão sendo aplicadas para o tratamento das restrições de movimento, ocorre certa deformação no tecido das estruturas capsulares ou ligamentares. Caso o tecido seja alongado apenas em sua amplitude elástica, não ocorrerão alterações estruturais permanentes. Porém, caso esse tecido seja alongado em sua amplitude plástica, ocorrerão alterações estruturais permanentes. Portanto, a mobilização e a tração podem ser utilizadas para alongar tecidos e quebrar aderências. No entanto, se forem utilizadas inadequadamente, podem também danificar os tecidos e causar entorses na articulação.

 As técnicas de tratamento desenvolvidas para melhorar o movimento acessório são compostas, geralmente, por movimentos lentos de pequena amplitude, sendo que amplitude é à distância que a articulação é movida passivamente dentro de sua amplitude total. Utilizam um braço de alavanca curto para alongar os ligamentos e cápsulas articulares, impondo menos estresse sobre estas estruturas e, conseqüentemente, são de certa forma mais seguras do que as técnicas de alongamento.

  Sistema de dosagem gradual para mobilização:

Grau I - São realizadas oscilações rítmicas de pequena amplitude no início da amplitude articular.

Grau II - São realizadas oscilações de grande amplitude dentro da amplitude existente, não atingindo o limite.

Grau III - São realizadas oscilações rítmicas de grande amplitude até o limite da mobilidade existente.

Grau IV - São realizadas oscilações rítmicas de pequena amplitude no limite da mobilidade existente e forçadas na resistência tecidual.

TRAÇÃO

  A tração ou separação das superfícies articulares é um movimento translatórico de folga da articulação, é realizada perpendicularmente ao plano de tratamento.

 A tração pode ser utilizada para diminuir a dor, aumentar a mobilidade da articulação ou para testar movimentos acessórios.

Dosagem:

Grau I (frouxo) – tração articular de pequena amplitude onde a cápsula não é sobrecarregada. Ela iguala as forças de tensão muscular e pressão atmosférica que agem sobre a articulação.

Grau II (tenso) – tração nas superfícies articulares suficiente para tensionar os tecidos ao redor da articulação.

Grau III (alongado) - tração das superfícies articulares com uma amplitude grande o suficiente para promover o alongamento na cápsula articular e estruturas periarticulares vizinhas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

KNUST, V. Apostila da aula de terapia manual nas lesões desportivas. Curso de Pós Graduação em Traumato-Ortopedia com ênfase em terapias manuais integradas - Universidade Católica de Petrópolis, 2010.

KISNER, Carolyn & COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos - fundamentos e técnicas. 4ª edição, Editora Manole Ltda, 2005.

Crochetagem Fisioterapêutica

            

A crochetagem foi fundada pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax durante os anos que sucederam a segunda guerra mundial. Frustrado devido ao limite palpatório das técnicas convencionais, inclusive da massagem transversa profunda de Cyriax, Ekman elaborou progressivamente uma série de ganchos e uma técnica de trabalho específica. Sua reputação foi desenvolvida depois de obter sucesso no tratamento de algias do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de tendinites do tendão de Aquiles. Sua técnica tinha uma abordagem direta e agressiva, sendo assim, dolorosa. Isto prejudicou durante muito tempo a aplicação da técnica. P. Duby e J. Burnotte se inspiraram no conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia e desenvolveram uma abordagem mais suave, através da diafibrólise percutânea, técnica esta, que foi aperfeiçoada com o passar do tempo.


O material utilizado para a sua aplicabilidade é um gancho de aço, com duas extremidades, uma extremidade com uma curvatura maior e a outra com uma curvatura menor, para melhor se adaptar as estruturas a serem tratadas. Cada curvatura acaba em uma espátula que tem por objetivo reduzir a pressão exercida sobre a pele. Cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e uma superfície interna plana. A função da superfície plana do gancho é melhorar a interposição da espátula entre os planos tissulares profundos inacessíveis aos dedos do terapeuta, permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas dos corpúsculos fibrosos, em vista de uma mobilização seletiva. A técnica é indolor, e divide-se em três etapas: palpação digital, palpação instrumental e fibrólise. A palpação digital consiste na compressão da pele com a mão esquerda sobre a área a ser tratada; a palpação instrumental é realizada com o gancho, onde, dependendo da área, se escolherá o melhor lado do gancho a ser utilizado (maior ou menor), é realizada colocando-se a espátula do gancho junto ao dedo indicador da mão esquerda; a fibrólise é uma tração complementar feita com a mão que segura o gancho. Também é realizada uma raspagem superficial na estrutura anatômica a ser tratada, sendo indicada nas áreas de inserções ligamentares e tendíneas. A drenagem consiste em um deslizamento superficial na região com o lado do gancho maior, promovendo um relaxamento e aumento do aporte sanguíneo local. A Crochetagem Mio-Aponeurótica otimiza uma menor aderência e fibrose entre os diferentes planos de deslizamento dos músculos, tendões, ligamentos e nervos, devolvendo a mobilidade e as funçãos normais dessas estruturas. Através do conhecimento fino em anatomia palpatória e a aplicação dos crochets sobre a pele, o profissional poderá obter melhores resultados. A técnica tem como objetivo dissolver os cristais de oxalato de cálcio que se acumulam em diferentes pontos da musculatura e impedem o deslizamento normal das capas musculares e melhorar os movimentos de deslizamento entre as fáscias. Como ação mecânica, atua nas cicatrizes que geram progressivamente aderências entre os planos de deslizamento tissulares. É indicada para qualquer disfunção articular, músculo-tendinea que leve a uma fibrose ou formação de aderências: tendinopatias, dores musculares, contraturas musculares e qualquer patologia seguida de retração ou fibrose das fáscias aponeurôticas. A Técnica torna-se contra-indicada em todas as afecções dermatológicas, especialmente naquelas que causam fragilidade da pele.








REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


BAUMGARTH, H. Apostila do Curso de Crochetagem, 2010.

www.crochetagem.com